PRAPAGAS - NORMATIVA

Las empresas de medicina prepaga vuelven a ocupar el centro de la escena.
Desde que fue sancionada la ley que regula esta actividad, la polémica por los precios que deben pagar los usuarios, por las prestaciones que deben brindar estas compañías y por la obligación de dar cobertura a personas con enfermedades preexistentes, entre otras cuestiones, ha ido en constante crecimiento.
En este contexto, la reciente noticia sobre el aumento de las cuotas generó preocupación no sólo entre los usuarios sino también en el Gobierno. De hecho, ya varias compañías le han comunicando a sus afiliados que en agosto se verán incrementadas, en promedio, en un 15 por ciento.
En este escenario, la falta de reglamentación del nuevo marco normativo suma incertidumbre e inquieta a las firmas del sector.
La situación cobra relevancia, especialmente, si se tiene en cuenta que ya existen unos 4,5 millones de afiliados. Por otra parte, vale recordar que -actualmente- el 75% del mercado se encuentra repartido entre sólo 5 empresas de medicina prepaga.
En vista de ello, el secretario de Comercio Interior, Guillermo Moreno, citó para este viernes a los directivos de las prepagas más importantes y, además, convocó a la reunión al superintendente de Servicios de Salud, Ricardo Bellagio.
Si bien la nueva ley entrará en vigencia a fin de año, para que esto sea factible es necesario que la autoridad de aplicación, es decir el Ministerio de Salud, la reglamente.
Antes de la sanción de la norma, se habían emitido varios fallos donde la Justicia tuvo que atender reclamos referidos a que las prepagas se negaban a aceptar a personas mayores o a la aplicación de aumentos de cuotas una vez que los afiliados cumplían cierta edad, por ejemplo, 60 o 65 años.
A raíz de ello, la flamante normativa prevé que, en esos casos, no se podrán hacer modificaciones que afecten a quienes tienen más de diez años de afiliación continua.
Dos puntos críticos
Así las cosas, los expertos y empresarios del sector, consultados por iProfesional.com, dejaron en evidencia que aún hay muchos puntos por resolver y definir concretamente a través de la reglamentación.
Principalmente, destacaron como los más controvertidos los referidos a:
• El tratamiento de los casos de afiliados con enfermedades preexistentes.
• La consideración de la edad, a los efectos de acceder y usar la cobertura de salud, como así también a los fines de definir cuánto corresponde pagar.
• La posibilidad de aplicar aumentos de cuotas.
Con respecto al primer aspecto, Federico Díaz Mathé, vocero de la Cámara de Instituciones Médico Asistenciales de la República Argentina (Cimara), señaló que le propusieron, oportunamente, varias opciones para ver cómo financiar a las personas que se afilian con enfermedades preexistentes.

Entre algunas de las alternativas, que fueron ofrecidas por las empresas al Ministerio de Salud, figuran las de obligar al afiliado a permanecer en la prepaga durante un período más prolongado que el correspondiente al uso del servicio para atender esas dolencias. También se analiza que, para el caso de que el usuario en esa situación ya hubiera utilizando una prepaga, obra social o el PAMI, la institución respectiva sea quien tenga que hacerse cargo de la prestación.
"La reglamentación de la ley de medicina prepaga debe tener en cuenta el objeto de la ley, la autoridad de aplicación y sus funciones, las prestaciones, los contratos, los prestadores, el modo de financiamiento y las sanciones tal como fue sancionada la norma", destacó la abogada Andrea Fabiana Mac Donald.
En tanto, Pablo Rosales, abogado especializado en derecho de la salud, sostuvo que "la ley dice que las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de éste".
Además, indicó que se espera que la autoridad de aplicación determine "valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de estos usuarios".

Por otra parte, con respecto a la edad de los afiliados, indicó que el Ministerio de Salud deberá definir "los porcentajes de aumento de costos, según el riesgo, para los distintos rangos etarios".
Éste es un aspecto que genera preocupación y aviva la polémica.
Sucede que la nueva ley indica que se establecerán "precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etarias".
Además, admite aplicar un aumento "cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos".
Con respecto a estos dos puntos críticos, Rosales advirtió que "con esta redacción ambigua, es más que probable que se sigan autorizando aumentos en base a información que, hasta hoy, las prepagas no hicieron pública y que ahora seguramente lo harán, pero basado en un supuesto impacto negativo".

Esto significa, concretamente, que la forma de las exclusiones ya no va a ser directa, sino indirecta "porque, en la práctica, no van a ser atacados frontalmente sino por la vía de la autoexclusión, a través de aumentos de cuota".

"Si se autorizan aumentos de costos de las cuotas, en base a criterios ambiguos, los que quedan afuera serán ancianos, personas con discapacidad (aunque esta vez la ley obliga claramente a dar la cobertura), personas enfermas, por citar algunos ejemplos", destacó.

"La reglamentación tiene que dejar muy en claro que los aumentos de cuotas deben seguir los índices de inflación del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC), no lo que las empresas dicen que les impacta y nunca prueban", remarcó.
Por otro lado, indicó que sería saludable exigir a las prepagas "información financiera y de cálculos actuariales antes de autorizar aumentos y que ésta sea pública".

"La ley marco debe servir para regular el mercado, hacerlo transparente y tutelar los derechos de los consumidores de salud y no ser una herramienta para profundizar monopolios", concluyó.
Reclamos por la nueva normativa
El asesor legal de Swiss Medical y colaborador de elDial.com, Andrés Aznar, señaló que, hasta el momento, no se iniciaron acciones judiciales directas, es decir, que tiendan a solicitar un pronunciamiento específico relacionado con la nueva norma.

"Lo que sucede es que la necesaria complementariedad reglamentaria, que la ley contiene, hace casi inoperante la misma, hasta que se proceda a llenarla de contenido. El eje de la falta de conflictividad radica precisamente en su necesaria reglamentación", agregó.

"En efecto, si se iniciaron acciones en contra de la norma, si existieron reclamos o cómo debe reglamentarse la norma, todo confluye en un denominador común: la normativa no dice lo que debió decir y su contenido depende de lo que el Ejecutivo de turno disponga reglamentar", cuestionó.

"En todo supuesto, debe preservarse la división de obligaciones, asumir cada actor su propia responsabilidad y no trasladar costos, riesgos y roles a otros", concluyó.

Sin embargo, ya existe un reciente reclamo ante la Cámara Federal de Apelaciones de Mar del Plata. En este caso, los magistrados confirmaron un fallo de primera instancia que había obligado a la mencionada empresa de medicina prepaga a cubrir una operación de by pass gástrico (cirugía bariátrica) a una afiliada. Entre los fundamentos, los jueces mencionaron a la nueva ley.

En su sentencia, además, indicaron que "la reciente sanción de la Ley 26.682 establece el marco regulatorio de medicina prepaga, que dispuso que ‘los sujetos comprendidos en el artículo 1 de la ley deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente, según resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad previsto en la Ley 24.901 y sus modificatorias'".

De esta manera, "se equiparan entonces las empresas de medicina prepaga a las obras sociales en cuanto al nivel de prestaciones mínimas... Entonces las leyes 24.754 y la ley 26.682 son imperativas y de orden público", concluyeron los camaristas