OBRA SOCIAL - FALLO

A pesar de que la afiliada había accedido al beneficio de la jubilación, la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal ordenó a la obra social correspondiente al servicio prestado en actividad por la actora mantener la afiliación y cobertura médica.

En la causa “Bouzas Ana María c/ Unión Personal s/ sumarísimo(s)”, el juez de grado había admitido la medida cautelar solicitada, ordenando a la obra social demandada arbitrar los medios pertinentes con el fin de mantener la afiliación y cobertura médica de la actora, hasta el dictado de la sentencia definitiva.

Dicho pronunciamiento fue apelado por la demandada, quien en sus agravios argumentó que la medida dictada resultaba abstracta, ya que a ese momento no existía motivo por el cual la emplazante tuviese legitimación para peticionarla.

En tal sentido, la recurrente expuso que la actora como se encontraba haciendo uso del derecho de gozar de las prestaciones médico asistenciales, a la vez que el plante médico que la beneficiaria ostentaba cesaría vencidos los tres meses de cobertura establecidos por el artículo 10 de la Ley 23.660 contados a partir del momento en que se notificara formalmente a la obra social la baja del afiliado por haber obtenido el beneficio de la jubilación.

Por otro lado, en relación a la atención médica de la accionante en el Instituto Alexander Fleming, la apelante expuso que brindará la cobertura en virtud de la medida cautelar decretada en autos pero manifestó que dicha institución dejó de pertenecer al grupo de sus prestadores, por lo que la accionante no puede obligarla a brindar la cobertura con el referido instituto sino que la obra social demandada se encuentra obligada a prestar la cobertura con prestadores propios o contratados por ésta.

Los jueces de la Sala II aclararon en base a lo expuesto, que el objetivo de la actora consiste en mantener su condición de afiliada a la obra social demandada, sin perjuicio de haberse acogido al beneficio de la jubilación, afirmando que su contraria le niega tal derecho. A su vez, la accionante peticiona que la demandada continúe brindando la cobertura del tratamiento médico en el Instituto Fleming, por lo que solicitó una medida de no innovar, a fin de seguir contando con los beneficios médico – asistenciales que le brinda aquella.

En dicho marco, los camaristas entendieron que se encontraban reunidos los recaudos exigidos por la ley procesal para la procedencia de la prohibición de innovar, puntualizando que la verosimilitud del derecho aparecía suficientemente abonada con la documentación arrimada en el escrito inicial.

Por otro lado, los jueces recordaron con relación a la verosimilitud del derecho invocado que el Máximo Tribunal sostuvo que “el art.16 de la ley 19.032 conservó la afiliación obligatoria de los trabajadores que acceden a la jubilación a la obra social correspondiente al servicio prestado en actividad, así como los derechos y deberes derivados de esa relación, a menos que los pasivos hayan ejercido la opción de recibir la atención del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, supuesto en que quedarían canceladas las obligaciones recíprocas de las obras sociales a las que pertenecían (Fallos: 324:1550)”.

En cuanto al peligro en la demora, los magistrados expusieron que también aparecía acreditado “ante el cese de la cobertura programado luego de transcurridos tres meses contados a partir del momento en que se notifique formalmente a la obra social la baja de la afiliada por haber obtenido el beneficio de la jubilación, según las afirmaciones de la propia apelante, y la consecuente incertidumbre de la pretensora, acerca de la continuidad de los servicios médico-asistenciales con los que cuentan en la actualidad”.

De acuerdo a lo explicado en el fallo del 22 de marzo pasado, ante dicha situación no resultaría aconsejable introducir cambios al respecto hasta la decisión sobre el fondo de la cuestión, resaltando los camaristas que tal solución es la que mejor se aviene a la naturaleza de los derechos en juego.

En cuanto al agravio de la accionada contra lo ordenado por el juez de grado respecto al mantenimiento de la cobertura del tratamiento requerido por la accionante en el Instituto Alexander Fleming -Primer Instituto Privado de Oncología- para tratar la patología que padece, el tribunal señaló que la Resolución Nº 1025/09 dictada por la Superintendencia de Servicios de Salud establece que la modificación de la cartilla de prestadores no puede afectar la continuidad de tratamiento de las prácticas en curso de ejecución.

Teniendo en cuenta la mencionada normativa, la mencionada Sala decidió rechazar el agravio de la demanda referido a que el Instituto Alexander Fleming no era un prestador que pertenezca al plan prestacional, ya que “la paciente fue atendida por su enfermedad en tal institución en virtud de que pertenecía a la cartilla de la accionada y que la propia emplazada había autorizado por vía de excepción”, confirmando de este modo la resolución adoptada en la instancia de grado.