PRAPAGA - FALLO

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal ordenó a una empresa de medicina prepaga brindar cobertura total del medicamente indicado por el médico tratante a pesar de no estar incluido en el listado del Plan Médico Obligatorio (PMO).

En los autos caratulados “G. I. T. c/ Swiss Medical S.A. s/ sumarísimo”, el juez de primera instancia hizo lugar a la acción de amparo presentada y condenó a Swiss Medical S.A. a asegurar al actora la cobertura del 100 % de la medicación "HUMIRA" (Adalimumab) en las cantidades y dosis indicadas o de la que recomienden en un futuro sus médicos tratantes, así como de los tratamientos que pudieran indicar para el tratamiento de su enfermedad ("de Crohn"), y reintegrar el monto abonado por el actor.

La prepaga demandada apeló el pronunciamiento del juez de grado alegando que el actor no contaba con certificado de discapacidad al momento de iniciar la presente acción. A ello, la recurrente agregó que no se encuentra obligada a otorgar la cobertura del medicamento requerido en un 100% porque no está incluido en el PMO.

Los jueces que integran la Sala III explicaron que en virtud de la condición de discapacitado del actor, resulta aplicable la ley 24.901 que instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad.

En cuanto a las empresas de medicina prepaga, los camaristas recordaron que la Ley 26.682 dispone que deben cubrir, como mínimo el Programa Médico Obligatorio y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, previsto en la ley 24.901.

Con relación a la queja de la apelante referida a que el medicamento en cuestión no se encuentra incluido en el listado del Plan Médico Obligatorio, los camaristas entendieron que éste último había sido establecido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar, y no resulta aceptable la implantación de un menú que reduzca las prestaciones habituales, como así también que, independientemente de la cobertura prevista en el programa, no existen patologías excluidas”.

En el fallo del 4 de julio pasado, el tribunal resolvió que “la demandada no puede desconocer su obligación de brindar la cobertura del 100% del medicamento requerido por el Sr. G. I. en su condición de discapacitado”.

Al confirmar la decisión recurrida, la mencionada Sala explicó que la actitud remisa de la demandada “de brindar una atención integral y adecuada a la patología que él padece constituyen una negativa injustificada y un actuar arbitrario que se aparta del principio de legalidad impuesto por el art. 19 de la Constitución Nacional, y de la normativa vigente respecto de las personas con discapacidad”.