PREPAGAS- TRES FALLOS A FAVOR DE USUARIOS

En los últimos días se conocieron tres nuevas sentencias que le dan la razón a los usuarios de las obras sociales y prepagas en sus reclamos de atención médica.

Los fallos tienen en común que ordenan a esas entidades a brindar los servicios, tratamientos y medicamentos que se negaron a otorgar con el argumento de que son tratamientos estéticos, no forman parte del Programa Médico Obligatorio o porque el afiliado no contaba con la antigüedad necesaria para tener derecho a ese tipo de atención médica.

Así, mientras el Gobierno está elaborando la reglamentación de la ley de medicina privada aprobada en mayo pasado, la Justicia sigue acumulando una vasta doctrina que extiende los servicios médicos en casos controvertidos o cuestionados por las entidades privadas.Los casos son: Embarazo y Parto: La Sala I de la Cámara en lo Contencioso, Administrativo y Tributario de la Ciudad de Buenos, integrada por Carlos Balbín, Inés Weinberg de Roca y Horacio Corti, ordenó a la prepaga Galeno cubrir el embarazo y el parto de una mujer.

Galeno se había negado a atenderla porque “el embarazo era anterior a la contratación y que, ante la omisión de mencionarlo, se procedió a la baja del servicio”. La mujer recurrió entonces a la Dirección de Defensa del Consumidor que, “considerando que se halla en juego el derecho a la salud”, dispuso que, hasta tanto concluya la tramitación del sumario, Galeno debe brindarle la atención del embarazo y el parto con cobertura del 100%.

Ahora, sin adelantar el criterio del Tribunal respecto a la cuestión de fondo, los camaristas resolvieron confirmar la resolución cuestionada por Galeno con el fundamento de que “el derecho a la salud se encuentra íntimamente relacionado con el derecho a la vida y el principio de autonomía personal”.

Medicamentos contra el cáncer de tiroides: La Cámara Federal de Apelaciones de Rosario confirmó un fallo de primera instancia que, a través de una medida cautelar, había ordenado a la Obra Social del Personal Asociado a la Asociación Mutual SANCOR brindar en forma inmediata a una afiliada la cobertura del 100% de la medicación Tyorgen para una aplicación para el tratamiento de cáncer de tiroides que padece.

La obra social había cuestionado el fallo con el argumento de que esa prestación excede el Programa Médico Obligatorio (PMO) y que el caso en cuestión “no importa riesgo de vida ni reúne recaudos de urgencia”.

Entre otros fundamentos, los camaristas sostuvieron que “el sistema de obras sociales, como parte de la Seguridad Social, comparte los fines de la misma, por lo que su implementación no debe concebirse en forma restrictiva sino procurando brindar prestaciones integrales” Osteoporosis: El tercer caso es el del juez Martín Pérez, de Salta, que ordenó también a Galeno Argentina como prestadora de OSA (Obra Social Atanor) brindar la cobertura integral por la totalidad de los gastos de una intervención quirúrgica de osteotomía bimaxilar y reposición maxilo mandibular.

Para sostener su rechazo, la prepaga adujo que la operación era de carácter estético y no una cuestión médica.

El fallo sostiene que la cirugía permitiría el cese de los dolores de cabeza y los problemas de masticación que padece la afiliada, considerando que la cuestión estética aparece como secundaria “ante la evidente y necesaria intervención quirúrgica”. Así ordena a Galeno a darle el 100% de cobertura, incluidos los costos médicos y prótesis como afiliada a la Obra Social Atanor.